BEIS椎間孔鏡技術臨床全過程剖析

椎間孔鏡椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是治療腰椎間盤突出癥的一項新的微創(chuàng)技術。與傳統(tǒng)開放式椎間盤切除術相比，PTED 擁有創(chuàng)傷小、出血少、術后康復快、疤痕小等優(yōu)點。但 PTED 的學習曲線陡峭，較開放式椎間盤切除技術（open microdiscectomy，OM）更難掌握。良好的培訓和實際指導有助于克服許多困難，從而為腰椎間盤突出癥患者提供安全有效的手術治療。 現根據 Gadjradj PS 等新近發(fā)布在 Clinical Spine Surgery 的文獻詳細講解手術步驟。

 適應征 與傳統(tǒng) OM 手術一樣，PTED 的適應征為由腰椎間盤突出導致的坐骨神經痛。即使是復發(fā)性椎間盤突出和由突 / 脫出的椎間盤碎塊導致的椎間孔狹窄也可以做 PTED。但如果是椎間盤組織向頭側或尾側脫垂，做起來較難。

 禁忌征 峽部裂性腰椎滑脫或嚴重的先天性腰椎管狹窄。

器械準備 主要包括：可透射線的手術臺、C 臂機、Wilson 體位架、電視監(jiān)視器、主鏡，全套器械及抓鉗，安全鉆（4～9 mm）

帶工作通道的內鏡系統(tǒng)、導絲和 Tom Shidi 針。 圖 1 PTED 手術器械

體位

俯臥位或側臥位，各有所長。 俯臥位：減少患者在術中的活動使擺放更穩(wěn)定，而且脊柱外科醫(yī)生通常更加熟悉俯臥位的解剖結構（本文以俯臥位為例）（圖 2）。需要注意的是要準確擺放患者體位以便術中透視時可以獲得標準前后位和側位透視片，從而避免器械置入位置不佳。 圖 2

患者俯臥于 Wilson 脊柱架上 側臥位：術中可以進行直腿抬高試驗；硬脊膜在重力作用下可向對側偏移，從而可能獲得更大的安全區(qū)域；側臥位腹壓較低，可能減少術中出血。 麻醉 局部麻醉。鎮(zhèn)靜劑一般選用右旋美托咪定或異丙酚和瑞芬太尼的混合液，劑量應控制在患者仍能對神經根刺激產生反應為宜。由于手術在局部麻醉下進行，因此無法進行術中神經功能監(jiān)測。術者在操作接近神經根時可以通過患者的反應獲得直接反饋。

具體手術步驟如下：

 第一步：標記 通過 C 臂機透視以克氏針確定椎間盤突出節(jié)段并標記穿刺方向。穿刺方向由頭外側斜向尾內側，在正（前后）位上 L5/S1 與上關節(jié)突（superior articular processes，SAP）呈約 40～50°，L4/L5 和 L3/L4 則分別呈約 30～40°和 25～30°（圖 3,4）、。此外，也可作一條連接 SAP 尖和上終板中點的直線（圖 5）。

第二步：切口 L5/S1 節(jié)段的皮膚切口在距后正中線 12 cm 處，L4/L5 或 L3/L4 節(jié)段為 10 cm，而 L2/L3 節(jié)段則為 8 cm。

第三步：置入導絲 穿刺點以 1% 利多卡因 2～3 mL 行局部麻醉，然后穿入 18 G 穿刺針并以 1% 利多卡因 8～10 mL 麻醉穿刺路徑。在側位片上，穿刺針與頭尾方向呈 55～65°角；在正位片和軸面觀（C 臂無法獲得該平面影像）應與后前方向呈 30～40°角。 穿刺針尖到達上關節(jié)突后，用 1% 利多卡因 2～3 mL 麻醉關節(jié)面（注意利多卡因不要給的太多，否則很可能麻醉神經根，使患者對神經根刺激失去反應）。通過穿刺針置入導絲并移去穿刺針。隨后以空心錐形套管將手術入路逐級擴大至 8 mm。（圖 6,7）

空心錐形套管于 L5/S1 節(jié)段將手術入路逐級擴大 操作中須注意避免折彎或意外取出導絲，否則會明顯增加手術時間。

第四步：置入 Tom Shidi 針 將空心的 Tom Shidi 針通過導絲放置至 SAP 頂部并移去導絲，將尖銳的 Tom Shidi 針小心朝向尾側敲至 Kambin 區(qū)直至內側椎弓根線，根據敲擊聲的變化判斷是否到位。然后將此尖頭針更換為鈍頭針并繼續(xù)置入椎管，朝向椎間盤突出的部位。更換導絲并移去 Tom Shidi 針。

   第五步：以安全鉆擴張通道 首先經導絲置入直徑 4 mm 的一次性空心鉆擴大神經孔，此過程應注意不可彎曲導絲。根據患者自身及解剖學特點將神經孔擴大至 8 或 9 mm，必要時以 6～9 mm 的安全鉆調整通道。安全鉆應按逆時針方向鉆入以免損傷軟組織。

第六步：置入工作套管及內鏡 置入 7 mm 錐形桿及工作套管，使其尖端朝向后縱韌帶以避免刺激神經根。將帶生理鹽水泵的內鏡與沖洗管道連接備用。

第七步：神經根減壓 置入內鏡后，以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤組織。通過調節(jié)灌注速度有助于止血，必要時可以用雙極電凝來止血。在屏幕上方可見到關節(jié)突，其后方可以找到神經根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色組織為椎間盤。 以咬骨鉗緩慢移除突出的椎間盤組織，當椎間盤組織過大時，可連同內鏡一起拿出。移除神經根周圍的組織可能會誘發(fā)放射痛，尤其是在神經孔狹窄時，此時需要緩慢地逐步移除椎間盤組織。

鏡下視野圖 8

經工作通道置入內鏡的外觀，小圖為內鏡視野，可見椎間盤組織碎片 當見到神經根隨心跳出現震動，并且移除的椎間盤組織量與 MRI 所見相當時，即認為減壓已充分。（若難以辨別神經根，可根據硬膜外腔的博動與移除的椎間盤組織量進行判斷）

摘取出的髓核

第八步：縫合 在移除工作套管之前，可在神經根周圍區(qū)域使用適量糖皮質激素以緩解疼痛，但這種做法尚存在爭議。移除工作套管后，以可吸收線行皮內縫合關閉傷口。

術后處理：

術后兩小時如患者無并發(fā)癥出現，則可開始活動甚至出院。部分患者可能出現臀部周圍麻木或腰痛。通�？稍谛g后 6 周時進行常規(guī)門診復查，無需使用支具保護。

并發(fā)癥 ：

硬脊膜破裂：硬脊膜意外損傷可能導致術后體位性頭痛、惡心、嘔吐、畏光和腰痛等。保守治療通�？捎行Ь徑獍Y狀，必要時可留院觀察。 神經損傷：神經根及背根神經節(jié)損傷，可能導致術后感覺異常。因手術在局麻下進行，這種情況通常不會發(fā)生。如術中患者出現持續(xù)性腿痛，則需要調整工作通道，如果無法調整，則可能需要轉變?yōu)殚_放性手術。 切口感染：一般口服抗生素即可治愈。 短暫性麻痹：多由局部麻醉所致，通常術后短期內可自行緩解。 術后出血：PTED 術中出血很少（500 mL）需要立即手術清除血腫。

                                                 制作人：山東眾遠醫(yī)療王先明

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