采用椎間孔外口入路、內(nèi)口入路、椎板間入路對(duì)神經(jīng)根徹底減壓，是成功治療腰腿痛疼痛的必要條件。椎間孔鏡技術(shù)的真諦是椎管內(nèi)直接對(duì)神經(jīng)根減壓，與其它間接神經(jīng)根減壓微創(chuàng)技術(shù)有本質(zhì)上的區(qū)別。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、不破壞椎體穩(wěn)定性、并發(fā)癥小、效果更佳等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)因其具有手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于脊柱疾病治療，其目的是在對(duì)脊柱肌肉骨骼結(jié)構(gòu)損傷較小的情況下靶向摘除突出的髓核。由于椎間孔內(nèi)有神經(jīng)根走行，且其周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在微創(chuàng)不可直視的情況下在此區(qū)域手術(shù)有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。因此，掌握椎間孔及周圍組織影像解剖學(xué)知識(shí)至關(guān)重要。如果術(shù)中不能準(zhǔn)確地安置工作通道或手術(shù)器械，將導(dǎo)致并發(fā)癥增多，出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常、神經(jīng)痛等并發(fā)癥，甚至?xí)��?dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)根損傷。

　　經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵是正確地透視定位、準(zhǔn)確的靶向穿刺，以及精確地安置工作通道及內(nèi)窺鏡，而后者也正是微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。觀察本研究中的MRI橫斷面圖像，發(fā)現(xiàn)椎間孔寬度(Gs、Gi)、神經(jīng)根-關(guān)節(jié)突距離(Is、li)、神經(jīng)根-椎間盤的距離(Hs、Hi)自L2/3到L5/S1節(jié)段逐漸減小。所以,在安置工作通道時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)準(zhǔn)確的定位,尤其是當(dāng)病變位于下位腰椎(L4/5和L5/S1)時(shí)，由于神經(jīng)根-椎間盤上緣關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根-椎間盤的距離變小，手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。磨除上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣獲得充足的入路空間，使工作套管較易置入，以減少神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。L4/5和L5/S1節(jié)段出口神經(jīng)根行走于椎間盤后方，距關(guān)節(jié)突或椎間盤較近,并且此節(jié)段椎間孔較小,術(shù)中容易損傷出口神經(jīng)根。當(dāng)上關(guān)節(jié)突增大，與腰神經(jīng)根距離減小，引起穿刺線外移，入路角度變小,增加了穿刺難度及對(duì)腰神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了避免損傷神經(jīng)根，建議向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前緣穿刺，而不是直接穿刺到目標(biāo)椎間盤。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，在上腰椎節(jié)段(L2/3和L3/4)MRl橫斷面圖像中，椎間孔寬度較大、椎間盤上緣入路靶角大于下緣靶角(Js°>Ji°)，這一解剖特性使得內(nèi)鏡器械可以輕松地通過(guò)椎間孔，摘除突出的髓核;而在下腰椎節(jié)段(L4/5和L5/S1)，椎間孔寬度(Gs,Gi)也變小，椎間盤上緣入路靶角小于下緣(Js°＜Ji°), 且節(jié)段越低，角度越小，上述解剖特征限制了內(nèi)鏡器械有效進(jìn)入椎管。因此筆者建議:在L4/5和L5/S1節(jié)段采用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，行椎間孔擴(kuò)大成形，使工作通道充分進(jìn)入椎管內(nèi)，直接到達(dá)神經(jīng)根和突出的椎間盤，避免安置工作通道時(shí)擠壓出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)。

　　在L5/S1節(jié)段，很多患者髂骨翼高、小關(guān)節(jié)突肥大和椎間孔狹窄，使得穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度較為復(fù)雜，增加了出口神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，精確安全地安置工作通道仍是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)目前面臨的挑戰(zhàn)。本研究中，分析正側(cè)位X線圖像發(fā)現(xiàn)L4/5間盤約與髂骨翼處于同一高度,L5/S1間盤位于髂骨翼之下。所以到達(dá)L5/S1椎間盤的入路靶角大于L4/5節(jié)段，入路靶角更加陡直,從而增加了定位穿刺及安置工作通道的難度;如無(wú)法安置工作通道，應(yīng)考慮選擇其他的手術(shù)人路或手術(shù)方式。

　　然而，本研究中椎間孔的測(cè)量方法中沒(méi)有考慮到由于腰椎前凸和/或功能性脊柱側(cè)凸引起的個(gè)體化的椎間孔傾斜，這可能會(huì)導(dǎo)致椎間孔尺寸測(cè)量的誤差。常規(guī)的MRI通常能夠有效檢測(cè)組織中水的信號(hào)，但對(duì)于皮質(zhì)骨中的游離水檢測(cè)較困難，因此在皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交接區(qū)域信號(hào)不確定，可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差。

　　綜上，在下腰椎(L4/5和L5/S1)節(jié)段，椎間孔變小，神經(jīng)根與椎間盤更近，入路靶角變大變陡,經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)入路更復(fù)雜、難度更大。因此,臨床上行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)時(shí)需認(rèn)真分析影像學(xué)資料，確定準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)和穿刺角度，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，安全摘除髓核。下腰椎病變行經(jīng)皮椎間鏡手術(shù)治療時(shí)，需采用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，行椎間孔擴(kuò)大成形，使工作通道充分進(jìn)入椎管內(nèi)，直接到達(dá)神經(jīng)根和突出的椎間盤，避免安置工作通道時(shí)擠壓出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)。如果L5/S1節(jié)段髂骨翼過(guò)高或者入路靶角太大，無(wú)法安置工作通道，應(yīng)考慮選擇其他的手術(shù)入路或手術(shù)方式。

德國(guó)費(fèi)格椎間孔鏡中國(guó)銷售和技術(shù)培訓(xùn)電話13853105360王先明