近年來各種經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)，例如膠原酶溶盤術(shù)、射頻消融術(shù)、臭氧溶解術(shù)、激光汽化減壓術(shù)、等離子消融術(shù)、經(jīng)皮旋切減壓術(shù)等，在疼痛臨床被廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥，推動了疼痛臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展，但是在實(shí)際應(yīng)用中，對于某些特殊類型的腰椎間盤突出癥(如突出物巨大、脫垂、游離、部分鈣化等)，上述技術(shù)常常難以達(dá)到較好的治療效果。

“椎間孔鏡技術(shù)”是針對上述傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)介入治療困難的腰椎間盤突出癥設(shè)計(jì)的內(nèi)窺鏡下治療方法,具有可視、微創(chuàng)、直接等優(yōu)點(diǎn)，見效快，療效可靠。隨著內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，如部分骨性椎管狹窄、椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚或骨化以及椎體融合、人工間盤置入等手術(shù)也可以在椎間孔鏡下完成。傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)主要通過旁外側(cè)入路穿刺到達(dá)病變部位，我科根據(jù)椎間孔鏡的臨床操作特點(diǎn)，結(jié)合我科多年的腰椎穿刺特色技術(shù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在旁外側(cè)入路基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展了小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路的椎間孔鏡技術(shù)。對于巨大的后方偏側(cè)性椎間盤突出，特點(diǎn)是對于腰5骶1的椎間盤突出，通過該穿刺技術(shù)(七級擴(kuò)張的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路技術(shù))，可以縮短穿刺路徑，減少穿刺損傷，更加準(zhǔn)確到達(dá)突出靶點(diǎn)。兩種穿刺技術(shù)的結(jié)合，使得椎間孔鏡技術(shù)更加完美。該技術(shù)的臨床研究和應(yīng)用結(jié)果已發(fā)表在《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》上。

椎間孔鏡技術(shù)，治療椎間盤突出的前沿技術(shù)，臨床操作僅供參考。

一.   脊柱側(cè)入路技術(shù)：

第一步：術(shù)前體位定位，穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)備局麻，注入亞甲藍(lán)及造影劑

體位：手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位。

穿刺點(diǎn)：首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入 L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線 12-14 cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。

局麻：1%的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。然后用手術(shù)刀片切一0.8的小切口，用12號專用穿刺針經(jīng)安全三角區(qū)到達(dá)突出髓核的后外側(cè)（可以穿刺同時(shí)注入麻藥）.

注射亞甲藍(lán)：到達(dá)突出的髓核向椎間盤內(nèi)注入2-4毫升與亞甲藍(lán)混合對比的顯影液。通�？梢钥吹綋p傷的髓核。美蘭通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。

第二步：建立工作通道

造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里先插入10G的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲必須進(jìn)入盤內(nèi)，然后固定導(dǎo)絲退出12號的穿刺針，X光定位確定在盤內(nèi)后，再沿著10G的導(dǎo)絲針插入一級擴(kuò)張管直達(dá)椎間盤然后逐級穿入2、3、4、5、6、7、級擴(kuò)張管。除一級擴(kuò)張管進(jìn)入盤內(nèi)其他的擴(kuò)張管頂端達(dá)到突出的靶點(diǎn)上，嚴(yán)禁進(jìn)入盤內(nèi)。

第三步：椎間孔狹窄可用環(huán)踞擴(kuò)大椎間孔

當(dāng)遇到椎間孔狹窄的情況我們可以用環(huán)踞順時(shí)針旋轉(zhuǎn)打磨狹窄處，要注意觀察C型臂影像正側(cè)位位置圖。

第四步：放置工作套管

沿著6或7級逐級擴(kuò)張管放置工作套管。設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套管以滿足不同突出的特殊需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm確定放好工作套管以后，取出導(dǎo)絲和逐級擴(kuò)張管.用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。

第五步：調(diào)節(jié)影像摘除髓核

連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。

第六步：應(yīng)用雙極射頻修復(fù)殘留髓核和出血點(diǎn)凝血

在鏡下看到髓核或出血點(diǎn)時(shí)可以用雙極射頻進(jìn)行消融和止血。消融功率用到70，止血功率用到40。

第七步：拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口

椎間孔鏡技術(shù)評價(jià)：

在整個(gè)手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。專業(yè)的脊柱微創(chuàng)器械和設(shè)備制造企業(yè), 有完整的椎間盤摘除器械 如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大也可以不用通過椎間孔鏡，用大號的髓核鉗通過工作套管直接摘除突出的髓核。

全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。

二   脊柱后入路（經(jīng)椎板間隙入椎管）操作技術(shù)

第一步：術(shù)前準(zhǔn)備體位、定位與穿刺點(diǎn)（兩種定位方法）

術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予少量鎮(zhèn)靜劑,可以采用局麻、體位采用俯臥位或“袋鼠”位,位腹部墊薄枕.

1.在正位C型臂影像下患者平臥位沿腰部棘突各點(diǎn)畫一縱行線，沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣畫一條與棘突連線相平行的線，在需要手術(shù)的兩個(gè)椎體中間畫一條橫線與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣畫線相交叉，交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。

2.患者. C臂X線定位椎板間隙, 穿刺點(diǎn)在該椎板間隙髓核突出側(cè)離中線約 0.5cm處。用龍膽紫標(biāo)記為穿刺點(diǎn)。

第二步：局麻、注入美蘭及造影劑、建立工作通道

用1%利多卡因于標(biāo)記處進(jìn)行局麻,(注意勿將麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)),注射美蘭。用尖刀片于標(biāo)記處作一約0.5mm的皮膚切口，用擴(kuò)張導(dǎo)桿穿刺至黃韌帶。順導(dǎo)桿置入工作套管至黃韌帶處。

第三步：調(diào)節(jié)影像鏡下進(jìn)入椎管

調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用逐級擴(kuò)張管逐步進(jìn)入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。將工作套管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止血，修復(fù)破損纖維。

第四步：處理突出的髓核射頻消融止血

分離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。咬穿后縱韌帶，鉗取髓核�？蛇x用臭氧進(jìn)行髓核消融，消除神經(jīng)根水腫、無菌性炎癥，預(yù)防椎間盤感染。工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔(dān)心損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡(MED)難以做到之處。

第五步：術(shù)畢縫合皮膚切口

注意事項(xiàng)：

1、如果是局麻，工作套管進(jìn)入椎管時(shí)觸及神經(jīng)根會產(chǎn)生疼痛，可以用穿刺針刺穿黃韌帶注射1%的利多卡因數(shù)毫升到硬膜外腔神經(jīng)根附近;

2、建議采用連續(xù)硬膜外局麻;

3、旋轉(zhuǎn)工作套管時(shí)應(yīng)輕柔，切勿損傷硬膜囊和神經(jīng)根。

椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢總結(jié)：

*優(yōu)勢一: 鏡下準(zhǔn)確摘除突出髓核;

*優(yōu)勢二: 多角度雙極射頻電極能在低溫下直接消融髓核、修復(fù)破裂的纖維環(huán)；

*優(yōu)勢三: 術(shù)后通過特制耐臭氧通道進(jìn)行臭氧注射瞬間解除神經(jīng)根的水腫和無菌性炎癥,并有   效預(yù)防了術(shù)后椎間盤感染；

*優(yōu)勢四:目標(biāo)直接，目前Target wang技術(shù)被越來越多的專家認(rèn)為是治療椎間盤突出的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

*優(yōu)勢五: 患者創(chuàng)傷痛苦小、適應(yīng)癥廣、遠(yuǎn)期療效好、操作靈活.易學(xué)易用。能處理兒乎所有類型椎間盤突出，音區(qū)分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變;

*優(yōu)勢六:  安全性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，局麻，術(shù)中能與病人互動，不傷及神經(jīng)和血管;基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低失誤操作的風(fēng)險(xiǎn);

*優(yōu)勢七: 康復(fù)快，術(shù)后次日可下地活動，平均3-6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉;

*優(yōu)勢八: 病人滿意度高，立即緩解疼痛，大小便自理，護(hù)理簡單,可行門診手術(shù);皮膚切口僅5mm，符合美學(xué)觀點(diǎn);

*優(yōu)勢九: 擴(kuò)展范圍廣，結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù)，可微創(chuàng)方式完成脊柱滑脫與不穩(wěn)的 融合及固定。

說明：

采用經(jīng)皮穿刺逐級擴(kuò)張法是椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)的另一后路操作方法。該方法除了進(jìn)入椎管的操作步驟不同于黃韌帶咬切法外 進(jìn)入椎管后的操作完全相同。

經(jīng)皮穿刺逐級擴(kuò)張法是采用多級擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧U(kuò)張進(jìn)入椎管的方法。在C臂X線或CT引導(dǎo)下將硬膜外穿刺針穿入硬膜外腔髓核附近 取出穿刺針芯、換成導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲留在原位，拔出硬膜外穿刺針。順導(dǎo)絲插入外徑2mm的空心導(dǎo)桿,逐級擴(kuò)張后順擴(kuò)張?zhí)坠苤萌牍ぷ魈坠�。神�?jīng)根和硬膜囊被擋在工作套管外，只有髓核位于工作套管前端視野。余下操作步驟同黃韌帶咬除法。

后路操作的關(guān)鍵：

經(jīng)皮穿刺逐級擴(kuò)張法手術(shù)成功的關(guān)鍵在于第一步的硬膜外穿刺初學(xué)者往往容易穿刺到神經(jīng)根上而導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行，這時(shí)應(yīng)改變穿刺方向或穿刺路徑。在逐級擴(kuò)張的過程中遇到疼痛可以順導(dǎo)桿注入局麻藥品。

經(jīng)皮穿刺逐級擴(kuò)張法手術(shù)容易成功,但對X線依賴程度較高。黃韌帶咬除法解剖清晰、對X線依賴度低但對麻醉要求高,操作者可根據(jù)自己的具體情況選擇適合自己的操作方法,無論何種操作方法,操作者都必須具有扎實(shí)的脊柱解剖基礎(chǔ)。熟練而輕柔的操作將使您獲益無窮!

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