經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)治療技術。 擁有創(chuàng)傷小、出血少、術后康復快、疤痕小等優(yōu)點。

手術適應征

與傳統(tǒng) OM 手術一樣，PTED 的適應征為由腰椎間盤突出導致的坐骨神經(jīng)痛。即使是復發(fā)性椎間盤突出和由突/脫出的椎間盤碎塊導致的椎間孔狹窄也可以做 PTED。但如果是椎間盤

組織向頭側或尾側脫垂，做起來較難。

禁忌征

峽部裂性腰椎滑脫或嚴重的先天性腰椎管狹窄。

器械準備

主要包括：可透射線的手術臺、C 臂機、影像系統(tǒng)（包括電視監(jiān)視器、攝像機、冷光源）、工作通道的內鏡系統(tǒng)、椎間孔鏡配置手術器械，穿刺針、導絲和 Tom  針等。

俯臥位：減少患者在術中的活動使擺放更穩(wěn)定，而且脊柱外科醫(yī)生通常更加熟悉俯臥位的解剖結構。需要注意的是要準確擺放患者體位以便術中透視時可以獲得標準前后位和

側位透視片，從而避免器械置入位置不佳。

側臥位：術中可以進行直腿抬高試驗；硬脊膜在重力作用下可向對側偏移，從而可能獲得更大的安全區(qū)域；側臥位腹壓較低，可能減少術中出血。

局麻。鎮(zhèn)靜劑一般選用右旋美托咪定或異丙酚和瑞芬太尼的混合液，劑量應控制在患者仍能對神經(jīng)根刺激產生反應為宜。

具體手術步驟如下：

一、標記

通過 C 臂機透視以克氏針確定椎間盤突出節(jié)段并標記穿刺方向。穿刺方向由頭外側斜向尾內側，在正（前后）位上 L5/S1 與上關節(jié)突（superior articular processes，SAP）呈約 40～50°，L4/L5 和 L3/L4 則分別呈約 30～40°和 25～30°。此外，也可作一條連接 SAP 尖和上終板中點的直線。

二：切口

L5/S1 節(jié)段的皮膚切口在距后正中線 12 cm 處，L4/L5 或 L3/L4 節(jié)段為 10 cm，而 L2/L3 節(jié)段則為 8 cm。

三：置入導絲

穿刺點以 1% 利多卡因 2～3 mL 行局麻，然后穿入 16G 穿刺針并以 1% 利多卡因 8～10 mL 穿刺路徑。在側位片上，穿刺針與頭尾方向呈 55～65°角；在正位片和軸面觀（C 臂無法獲得該平面影像）應與后前方向呈 30～40°

角。

穿刺針尖到達上關節(jié)突后，用 1% 利多卡因 2～3 mL 關節(jié)面（注意利多卡因不要給的太多，使患者對神經(jīng)根刺激失去反應）。通過穿刺針置入導絲并移去穿刺針。隨后以空心錐形套管將手術入路逐級擴大到 8 mm。操作中須注

意避免折彎或意外取出導絲，否則會明顯增加手術時間。

四：置入 Tom  針

將空心的 Tom Shidi 針通過導絲放置到 SAP 頂部并移去導絲，將尖銳的 Tom Shidi 針小心朝向尾側敲到 Kambin 區(qū)直到內側椎弓根線，根據(jù)敲擊聲的變化判斷是否到位。然后將此尖頭針更換為鈍頭針并繼續(xù)置入椎管，朝向椎間

盤突出的部位。更換導絲并移去 Tom Shidi 針。

五：以安全鉆擴張通道

經(jīng)導絲置入直徑 4 mm 的一次性空心鉆擴大神經(jīng)孔，此過程應注意不可彎曲導絲。根據(jù)患者自身及解剖學特點將神經(jīng)孔擴大到 8 或 9 mm，必要時以 6～9 mm 的安全鉆調整通道。安全鉆應按逆時針方向鉆入以免損傷軟組

織。

六：置入工作套管及內鏡

置入 7 mm 錐形桿及工作套管，使其尖部朝向后縱韌帶以避免刺激神經(jīng)根。將帶生理鹽水泵的內鏡與沖洗管道連接備用。

七：神經(jīng)根減壓

置入內鏡后，以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤組織。通過調節(jié)灌注速度有助于止血，必要時可以用雙極電凝來止血。在屏幕上方可見到關節(jié)突，其后方可以找到神經(jīng)根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色組織為椎間盤。

以咬骨鉗緩慢移除突出的椎間盤組織，當椎間盤組織過大時，可連同內鏡一起拿出。移除神經(jīng)根周圍的組織可能會誘發(fā)放射痛，尤其是在神經(jīng)孔狹窄時，此時需要緩慢地逐步移除椎間盤組織。

當見到神經(jīng)根隨心跳出現(xiàn)震動，并且移除的椎間盤組織量與 MRI 所見相當時，即認為減壓已充分。

八：縫合

在移除工作套管之前，可在神經(jīng)根周圍區(qū)域使用適量糖皮質激素以緩解疼痛，但這種做法尚存在爭議。移除工作套管后，以可吸收線行皮內縫合關閉傷口。

術后處理

術后兩小時如患者無并發(fā)癥出現(xiàn)，則可開始活動有的也可以出院。部分患者可能出現(xiàn)臀部周圍麻木或腰痛。通常可在術后 6 周時進行常規(guī)門診復查，無需使用支具保護。

并發(fā)癥

硬脊膜破裂：硬脊膜意外損傷可能導致術后體位性頭痛、惡心、嘔吐、畏光和腰痛等。保守治療通常可有效緩解癥狀，必要時可留院觀察。

神經(jīng)損傷：神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)損傷，可能導致術后感覺異常。因手術在局麻下進行，這種情況通常不會發(fā)生。如術中患者出現(xiàn)持續(xù)性腿痛，則需要調整工作通道，如果無法調整，則可能需要轉變?yōu)殚_放性手術。

切口感染：一般口服抗生素即可治愈。

短暫性麻痹：多由局麻所致，通常術后短期內可自行緩解。

術后出血：PTED 術中出血很少（<1-5 mL），故術后出血少見。若出現(xiàn)導致下肢放射性疼痛的大出血（>500 mL）需要立即手術清除血腫。